با توجه به آلکالوز هیپوکالمی هیپومنیزمی کلر پایین و فشار نرمال
بهترین پاسخ گیتلمن

با توجه به استئاتوره باید به کمبود یک ویتامین محلول در چربی فکر کنیم با وجود اتاکسی و پریفرال نوروپاتی بهترین انتخاب کمبود ویتامین E است و بهترین پاسخ گزینه د چون در کمبود ویتامین E فلج عضلات چشم و فقدان رفلکس داریم و همچنین در افرادی که اهن مصرف می کنند نیاز به ویتامین E افزایش پیدا می کنه

;کاملا درسته.آفرین

جواب عالی و کامل بود سؤال ترکیبی از جدول و نیز متن بود. علائمی که گفته شده بود در B12 هم دیده میشه و استئاتوره بین ویتامین E و B12 افتراق میده. این جوابای عالی واجب میکنه این بخش رو هر شب ادامه بدم و تستهای بهتر بذارم.
یه تست دیگه اینبار از عفونی اطفال:
کودک 12 ساله ای یک روز بعد از حمام در وان آب داغ دچار پاپولهای خارش دار در تنه شده که بعضی از آنها به پوسچولهای ارغوانی رنگ تبدیل شده اند در مورد این بیمار تمام موارد زیر صحیح است بجز:
الف) بیماری خود محدود شونده است
ب) عامل بیماری به سفتازیدیم حساس است
ج) معمولا با علایم سیستمیک همراه می باشد
د) عامل بیماری در صورت ورود به خون می تواند موجب مرگ نیز بشود

بیماری فولیکولیت سودوموناس ائروژینوزا است که به آن فولیکولیت وان داغ هم میگویند که خود محدود شونده است و غالبا" با علائم سیستمیک همراه نیست
پس جواب میشه ج

واقعا عالیه. دقت کنید که بیماری در عرض 1 تا 2 هفته خود بخود خوب میشه و نیاز به درمان نداره اما با این حال عامل بیماری به سفتازیدیم حساسه و ب درسته. و دال هم که واضحا درسته چون سپسیس سودومونایی خیلی می تونه خطرناک باشه اما اینجا حرف سپسیس نیست و بیماری موضعی هست که علایم سیستمیک نداره. بسیار عالی زدید.
حالا یک تست دیگه باز از اطفال:
شیرخوار یک ساله ای را به علت بی قراری و بی اشتهایی نزد شما آورده اند. وزن وی 7 کیلوگرم بوده در معاینه در تندرنس در چند جای بدن دارد و سعی می کند اندام را بی حرکت نگه دارد. در جانکشن کوستوکندرال برجستگی هایی لمس می شود و پاها وضعیت پرانتزی دارند. با توجه به محتملترین تشخیص کدام گزینه در مورد این بیمار صحیح است؟
الف)معمولا الکالن فسفاتاز افزایش یافته ولی فسفر سرم کاهش یافته است
ب) کلسیم معمولا کاهش یافته است
ج) بهترین راه تشخیص اندازه گیری 1و25 دی هیدروکسی کوله کلسیفرول می باشد
د) ممکن است آنمی مگالوبلاستیک ناشی از کمبود فولات داشته باشد

محتملترین تشخیص: راشیتیسم
کلسیم غالبا" طبیعی است
فسفر همیشه کاهش و الکالین فسفاتاز افزایش پیدا کرده
تشخیص هم بر اساس سابقه مصرف کم ویتامین D و کم بودن تماس با اشعه uv است
پاسخ:الف

کاملا درسته.بازم آفرین.

جواب ایندفعه متاسفانه غلطه سؤال از ارتقاء دانشگاه مرکز طبیه و تاکسونومیه 3 البته تو اسنشیال هم به این نکته اشاره شده که برجستگی استخوانی و پای پرانتزی در کمبود ویتامین دی و نیز ویتامین سی هستش اما تو ویتامین سی مشخصه اش اینه که با تندرنس استخوان و فلج کاذب(بخاطر درد نمیتونه حرکت بده اندامو) ولی تو ویتامین دی این تندرنس و فلج کاذب وجود نداره. از طرفی تو کمبود ویتامین سی دو جور کم خونی دیده میشه یکی کمبود آهن بخاطر مشکل جذب و دیگری کمبود فولات بخاطر مشکل در متابولیسم فولات که گزینه دال رو درست میکنه. سؤال خیلی سخت بود اما الان سؤالا بیشتر برا آموزشه که چو صد آید نود هم پیش ماست. باعث میشه چند مبحث دوره بشه. فردا یه سؤال خوب دیگه می ذارم. دقت کنید که نکات توی سؤال بود که باید بهش دقت می شد مثلا نکته این سؤال این بود که فلج کاذب رو توضیح داده بود که تو کمبود ویتامین دی نیست.

امرو ز یه سؤال از قلب رو که یه نکته مهم رو بررس کرده براتون میذارم.
باتوجه به اینکه می بینم حد اقل دو تا از همکارا توجه به این بخش دارن
و شاید از این به بعد تعداد تستهای روزانه بیش از یکی بشه بنظرم بهتر باشه
برای سؤالات شماره هم بزنم تا اگه پشت سر هم شد بشه پاسخ رو مشخص کرد.
ضمنا اگه در مورد سؤالا نکته مبهم یا شبهه ای هست بفرمایین که بحث بشه.
و یه توضیح هم در مورد طبقه بندی یا تاکسونومی سؤالا که احتمالا می دونین.
نوع 1 اینه که توضیح داده بشه و تشخیص رو بخواد یا تشخیص داده بشه و
درمان خواسته بشه. نوع 2 توضیح داده می شه بطوریکه بشه تشخیص رو
شک کرد اما بدون گفتن تشخیص درمان سؤال میشه یا مثلا یه نکته خواسته
میشه. تاکسونومی 3 که از همه سخت تره عین اینه که یه توضیحی در مورد
فنیل کتونوری بده و بعد اسمشو نبره و از شما بخواد که مشخص کنین چند
درصد از بچه های بعدی می گیرن که سه مرحله باید طی کنین. اول تشخیص
فنیل کتونوری دوم اینکه اتوزومال مغلوبه و سوم اینکه تو اتوزومال مغلوب
25 درصد احتمال بروز تو فرزندای بعدیه. سؤال قبلی هم اینطور بود. اول
باید بین علایم فلج کاذب مشخص میشد که ویتامین دی rule out بشه و
ویتامین سی بشه. دوم باید بروز آنمی در ویتامین سی و سوم نوع خاص
آنمی که میتونه فقر آهن یا کمبود فولات باشه. با این توضیحات یه سؤال
قلب نسبتا آسون اما مهم گذاشتم اینجا:
سؤال 4: آقای 52 ساله ای بعلت تنگی نفس فعالیتی و ارتوپنه مراجعه کرده
است. در معاینه در سمع قلب صدای سوم شنیده میشود و رفلکس هپاتوجوگولار
مثبت دارد . در اکوکاردیوگرافی EF= 35% دارد. برای بیمار کاپتوپریل
شروع می شود ولی بعداز مدتی بیمار دچار سرفه خشک شده در بدن راش
پوستی پیدا می کند. در ضمن بدنبال استرس دچار ادم صورت شده و نیز کراتی نین
بیمار افزایش یافته گزارش شده است. برای کدام عارضه فوق نمی توان
لوزارتان را جایگزین کاپتوپریل نمود؟
الف) راش پوستی
ب) حملات آنژیوادم
ج) کراتی نین بالا
د) سرفه

سؤال 5- آقای 54 ساله ای بعلت نارسی قلبی تحت درمان است. EF بیمار 34 درصد بوده و در نوارقلبی فیبریلاسیون دهلیزی دارد. بیمار تحت درمان با فوروزماید و لوزارتان می باشد و انالاپریل نیز دریافت می کند. برای ادامه درمان بیمار کدام گزینه زیر را نمی توان تجویز کرد؟
الف- متوپرولول بخاطر EF پایین
ب- وارفارین جلوگیری از ترومبوز
ج- اسپیرونولاکتون برای جلوگیری از عوارض لازیکس
د- دیگوکسین بخاطر فیبریلاسیون دهلیزی

سؤال 6- آقای 63 ساله ای که بعلت تشنج از جوانی فنی توئین دریافت می کرده است. از دوسال پیش مبتلا به نارسایی قلبی می باشد. بعلت EF=38 برای درمان بیمار فوروزماید و انالاپریل نیز تجویز شده است و بدنبال فیبریلاسیون دهلیزی و سابقه ترومبوز وارفارین و دیگوکسین نیز تجویز شده است. در صورتی که بخواهیم با داروی آمیودارون ریتم بیمار را بحالت طبیعی بازگردانیم دوز کدام دارو در بیمار نیاز به کاهش ندارد.
الف) فوروزماید
ب) وارفارین
ج) فنی توئین
د) دیگوکسین

سؤال 7- مرد 50 ساله ای که دو سال قبل MI انتریور داشته به شما مراجعه می نماید و اظهار می دارد که همان موقع آنژیوگرافی شده و در برگه همراه مشخص می شود که آنژیوپلاستی LAD شده و استنت گذاشته شده است. در حال حاضر تنگی نفس و درد سینه ندارد. در اکوکاردیوگرام EF=25% گزارش شده و همراه با آکینزی سطح قدامی می باشد. بیمار تحت درمان با آسپرین، متوپرولول، دیورتیک، کاپتوپریل و آتروواستاتین است. مناسبترین اقدام بعدی کدام است؟
الف) اضافه کردن دیگوکسین
ب) اضافه کردن آمیودارون
ج) انجام PCI مجدد
د) نصب ICD

خب ظاهرا سؤالای 4 5 6 و 7 هنوز جواب داده نشده. اشکال نداره تا فردا هم صبر میکنم اگه جواب داده نشده بود جوابشونو میذارم که برا بازدید جوابشون باشه.
پس فعلا تست جدید نمیذارم.
در ضمن خیلی خوب میشه اگه کسی که جواب تست رو میده بنویسه که از کدوم جزوه جواب داده. البته اگه دلش خواست. اینطوری افرادیکه این مبحث رو مشاهده می کنن خود بخود جزوه یا کتاب خوب برای اون تست رو هم متوجه میشن.
منتظر جواب 4 تست آخر هستم.

سلام مرسی از تستهای خوب هوشمندانتون
من هنوز قلب نخوندم
اگه خودتون یا دوستانه دیگه جواب بدن ممنون میشم

سلام، خواهش می کنم.
در مورد سؤال 4 : عوارض شایع مهار کننده های ACE شامل راش پوستی، سرفه خشک، احتمال آنژیوادم و نیز احتمال هیپرکالمی و کراتی نین بالا با اثر منفی روی فانکشن کلیه هستش. در بیماری که نارسایی قلبی با EF<35-40% داره این داروها مرگ و میر رو کاهش میدن ولی در صورت تمام عوارض بالا میشه ARB مثل لوزارتان بجاشون داد بجز عارضه کلیوی یعنی هیپرکالمی و کراتی نین بالا که این عارضه توسط بلوک کننده رسپتور آنژیوتانسین هم ایجاد میشه و در صورتی که رخ بده نمیشه لوزارتان هم داد و باید هیدرالازین یا نیترات داد پس گزینه کراتی نین بالا یعنی ج درسته
در مورد سؤال 5: در EF پایین گاه لازم میشه ACEI و ARB رو باهم داد مثل انالاپریل و لوزارتان داروی دیگه که مرگ و میر رو پایین میاره بتا بلوکر هست مثل متوپرولول و همینطور دیورتیک که مریض میگیره. به این داروها در صورتی که فیبریلاسیون وجود داشته باشه بخاطر جلوگیری از پاسخ بطنی میشه سه دسته دارو داد یکی ایندرال دیگری کلسیم کانال بلوکر غیر دی هیدروپیریدینی (دیلتیازم و وراپامیل) اما چون مریض اجکشن فرکشن پایین داره انتخاب برای AF دیگوکسین هستش. از طرفی هر کی فیبریلاسیون داره باید حتما پیشگیری از تروبوز با وارفارین هم انجام شه که تو جای دیگه همین فصل نارسایی قلبی هاریسون گفته. فقط می مونه نکته آخر و کلیدی تست. یک دسته دارویی دیگه که تو این بیمارا انتخابی هستش آنتاگونیستهای آلدوسترون هست که برای حفظ پتاسیم کنار لازیکس می شه داد مثل Eplerenone و اسپیرونولاکتون که توی هاریسون اشاره کرده که هرگز وقتی مریض هم ACEI و هم ARB باهم میگیره اینارو ندیم چون خطر بالای هیپرکالمی داره پس جواب ج درسته

و اما سؤال 6:سؤالیه که با وجودی که بصورت Case طرح شده اما یک نکته حفظی رو در مورد تداخلات آمیودارون مورد سؤال قرار میده.می دونیم که داروهایی که در تست 4 گفته شدند(دیگوکسین، وراپامیل، ایندرال و وارفارین) فقط عوارض فیبریلاسیون مثل پاسخ سریع بطنی و ترومبوز رو کنترل می کنند و ریتم رو بر نمی گردونند. آمیودارون یکی از بهترین داروهای ضدآریتمیه که با تمام مکانیسمهای ضد آریتمی عمل میکنه ومثلا در فیبریلاسیون بطنی که به شوک جواب نداده هم این میتونه مؤثر باشه ولی متأسفانه بخاطر عوارض و تداخلات نمیشه زیاد ازش استفاده کرد. این دارو دوز خونی داروهای دیگوکسین، وارفارین رو که معمولا همزمان در AF استفاده میشن بالا می بره و نیز فنی توئین رو. باید این سه دارو در مصرف همزمان دوزشان به 50% کاهش پیدا کنه پس پاسخ الف صحیحه.
در مورد سؤال 7 که از ارتقاء سال تیر87 داخلی اصفهانه(تنها دوره ای که تابحال از هاریسون 2008 سؤال اومده و البته غیر از ارتقاء 88 که الان برگزار شده)
این نکته در فصل نارسایی قلب رو سؤال کرده که تو هاریسون 2008 اشاره شده: در مبتلایان به کلاس II-III طبقه بندی نیویورک با EF کمتر از 30 تا 35٪ که تاکنون تحت درمان مناسب قرار داشته اند(مانند این بیمار که تمام داروهای لازم رو داره میگیره و درحال استراحت هم تنگی نفس نداره.) باید کاشت ضربانسازهای داخل بطنی(ICD) مدنظر قرار گیرد و بخصوص تو بخش انفارکتوس با قطعه ST بالا رفته در هاریسون هم یک الگوریتم هست که میگه بعد از MI اگر EF پایین بود و کلاس II-III بود باید ICD که این الگورتم جدید و خیلی مهمه. جواب دال درسته.

خب حالا که سؤال قلب کمتر موردتوجه قرار گرفت میریم دوباره سراغ اطفال چهارتا سؤال جدید و ناب اطفال اینجا گذاشتم که تلافی دو روز قبل در بیاد. اما اگه لطف کنه هر کی جواب میده جزوه رفرانسش رو هم بگه البته اختیاری ممنون اگه نگفت هم که جواب تشریحی مثل قبل بده.
سؤال 8: کودک 3.5 ساله ای را با سرفه و تب خفیف و استریدور دمی نزد شما آورده اند. در رادیوگرافی گردنی علامت steeple مشاهده می شود. بیمار با دگزامتازون تزریقی درمان می شود. دو روز بعد مجددا اورا با تشدید تب، سرفه و استریدور نزد شما می آورند. در معاینه توکسیک بوده و تب 39.5 درجه دارد. محتملترین علت تشدید علایم بیمار کدام عامل است؟
الف) استافیلوکوک اورئوس
ب) هموفیلوس انفلوانزای type b
ج) ویروس پاراانفلوانزای تیپ یک
د) کروپ اسپاسمودیک بدون دخالت میکروارگانیسم خاص

سؤال 9: شیرخوار 8 ماهه ای را با تب، استفراغ و برجستگی فونتانل به اورژانس می آورند. فشار خون 60/85 می باشد. در بدو ورود متوجه حرکات تشنجی بیمار می شوید. پس از LP برای بیمار سفتریاکسون تجویز می گردد. در مایع نخاعی 50 عدد WBC با ارجحیت PMN گزارش می گردد. اثر کدام عامل زیر در این بیمار در بدتر شدن پیش آگهی کمتر است؟
الف) سن بیمار
ب) تشنج
ج) فشار خون
د) تعداد WBC در LP

سؤال 10: شیرخوار 2.5 ماهه ای از 2 هفته قبل تب و آبریزش بینی داشته و اکنون دچار سرفه های مکرر تنگی نفس و نیز سیانوز و استفراغ می شود. در آزمایشات :
Hgb=11 g/dl, ESR=20, WBC=20,000, lymph=90% with mostly mature lymphocytes on Peripheral Blood Smear
Pmn=10%
احتمال رسیدن به تشخیص قطعی با کدام اقدام زیر بیشتر است؟
الف) نمونه مغز استخوان برای تشخیص لکوستاز ناشی از لوسمی
ب) HRCT برای تشخیص برونشکتازی
ج) کشت سواب نازوفارنکس برای باکتری
د) بیوپسی پلور برای افتراق متاستاز یا سل
ه) تست کلر عرق برای سیستیک فیبروزیس

سؤال 11: کودکی 3 ساله با لنفادنوپاتی يكطرفه زنجیره قدامی گردن به ابعاد 2 در 3 سانتی متر بدون علایم سیستمیک که در طی زمان نرمتر شده است نزد شما آورده اند. رادیوگرافی ریه طبیعی است و سابقه تماس با فرد مسلول ندارد. PPD انجام شده با محلول 5 واحدی 9 میلی متر مثبت است. با توجه به محتملترین تشخیص کدام درمان را انتخاب می کنید؟
الف- کورتیکواستروئید
ب- پریمتامین
ج- درمان 6 ماهه ضد سل
د- جراحی

مجددا" سلام منبع من :guideline کامران احمدی
نمیدونم نیاز به ذکر صفحات هم هست یا نه!


8.تراکئیت باکتریال متعاقب کروپ ویروسی ایجاد میشه
عامل آن:استاف اورئوس
پاسخ:الف

9.تشخیص:مننژیت
تشنج دیررس از موارد پروگنوز بد است نه تشنج هنگام پذیرش
پاسخ:ب

10.تشخیص با توجه به لنفوسیتوز:سیاه سرفه
پاسخ:ج

11.با توجه به زیر 4 سال بودن و عدم وجود ریسک فاکتور دیگه
PPD >=10 mm مثبت در نظر گرفته میشه
پس طفل مورد نظر سل نداره
از درس خون هم به یاد داریم که در درمان لنفادنوپاتی تجویز کورتون جایز نیست
پاسخ:جراحی