با سلام خدمت همکاران عزیز
در مورد سؤالی که ظاهراً 30 شماره گذاری شد لازم دیدم یه توضیحی بدم.
توضیحات دکتر فرشید کاملاً درسته اما یک نکته را در نظر نگرفته اند و آن هم اساساً مفهومی است که از آنمی در مبحث برخورد با بیمار آنمیک مورد نظر بوده است و این سوء تفاهم را که برای خیلی ها پیش می آید طراح سؤال زیرکانه فهمیده است.
در واقع حکایت این است که اگر فردی را در آزمایشات دچار آنمی با تعریف آزمایشگاهی و نه پاتولوژیک آن (یعنی فقط کاهش هموگلوبین و هماتوکریت) پیدا کردیم، سراغ الگوریتم فوق الذکر می رویم، اما توجه داشته باشید که در بیمار فوق میکروسیت و هیپوکروم بودن مشخص است و کلاً خونریزی حاد مطرح نخواهد شد چون نرموسیتیک است و در هر حال مانند ABCD در ،CPR باید همیشه در برخورد با هر بیماری ابتدا به شرح حال توجه کرد ، بعد معاینات و بعد آزمایشات و این اصل اولی است که از دوران استاژری در کتاب باربارا بیتز و حتی پرونده نویسی های دوران انترنی باید به یاد داشته باشیم که آزمایشات را شرح حال و معاینات جهت دهی می کنند. لذا این بیمار چون با شرح حال خونریزی مزمن مراجعه کرده است approach ما به آنمی بر این اساس خواهد بود که یکی از علل اصلی آنمی فقر آهن خونریزی مزمن است و در نتیجه در بیمار آنمی میکروسیتیک هیپوکرومیک با خونریزی مزمن باید الزاماً ابتدا فقر آهن را که شایعترین تشخیص افتراقی است رد کرد که بهترین تست آن بررسی ذخیره آهن مغز استخوان است اما امروزه به جای آن از فریتین سرم استفاده می شود پس اگر من بودم جواب 2 را می زدم
ببخشید که توضیحات کمی طولانی شد،

دوستان عزیز من دارم میرم مسافرت تا هفته دیگه از دست من و پاسخ های پرت و پلام راحتید

دکتر شریف اگه سؤالای سال قبل رو هم می زنید با رفرانس جدید پاسخ رو چک کنید اون موقع رفرانس آنمی این الگوریتم هاریسون نبود و می تونستی با شرح حال جواب بدی این اشتباه رو خیلی از نویسنده های جزوه ها واز جمله کامران احمدی هم کردن. الان باید همه سؤالای برخورد با آنمی رو حتما با الگوریتم هم مطابقت بدن. پس اقدام اول رتیک کانت هستش و اگه می خوان جواب رو بذارن فریتین که علل دیگر میکروسیتر رو از آنمی فقر آهن افتراق بدن باید رتیک طبیعی رو تو صورت سؤال بذارن چون اگه تو الگوریتم نگاه کنید از علل آنمی با رتیک بالا به مواردی که میکروسیتر هم هستند مثل هموگلوبینوپاتی ها بر می خورین که باید مستقل از شرح حال rule out بشن. دقت کنید.

دکتر شریف اگه سؤالای سال قبل رو هم می زنیم باید با رفرانس جدید پاسخ رو چک کنیم. اون موقع رفرانس آنمی این الگوریتم هاریسون نبود و می تونستی با شرح حال جواب بدی این اشتباه رو خیلی از نویسنده های جزوه ها واز جمله کامران احمدی هم کردن. الان باید همه سؤالای برخورد با آنمی رو حتما با الگوریتم هم مطابقت بدن. پس اقدام اول رتیک کانت هستش(اگه می پرسید اقدام اصلی برای رسیدن به تشخیص اون موقع شاید فریتین میشد) و اگه الان بخوان جواب رو بذارن فریتین که علل دیگر میکروسیتر رو از آنمی فقر آهن افتراق بدن ، باید رتیک طبیعی رو تو صورت سؤال بذارن چون اگه تو الگوریتم نگاه کنید از علل آنمی با رتیک بالا به مواردی که میکروسیتر هم هستند مثل هموگلوبینوپاتی ها بر می خورین که باید مستقل از شرح حال rule out بشن. دقت کنید.

ولی سال 85 هم رفرانس هاریسون بوده.من فکر کنم رتیک اینجا به تشخیص هیچ کمکی نمیکنه.و اما یک سوال که برام پیش امده بود و شما هم بهش اشاره کردید اینه که دسته با رتیک بالا مثل سیکل آنمیشون از چه نوعی هست>میکروسیتر یا ...؟اگه بر اساس الگوریتم هم بگیم میشه گفت تمام میکرو سیترها به هر حال رتیک پایین دارند به عبارتی ما الگوریتم رو میانبر زدیم و جواب میتونه فریتین باشه.

بیبین دکتر من یادم نیست این الگوریتم تو هاریسون 2001 هم بوده یا نه ولی فرقی نمی کنه گاهی پیش میاد که تو یه فصل مثل آنمی فقر آهن یه چیز گفته شده و تو الگوریتم یه اقدام گفته شده که باید قبل از اون انجام بشه و طراح سؤال دقت نمی کنه و زیر بارم نمیره. به این مثال مهم از فصل اول کودکان دقت کنید که بعدش سؤال دستیاری 86 رو که خیلی هم بهش اعتراض شد ولی زیر بار نرفتن رو میذارم خودتون قضاوت کنین:
تو دو تا جدول یکی جدول دنور و یکی جدول شیوه های ساده و عملی بررسی زبان تو فصل اول نلسون گفته که کودک 3 ساله یا 36 ماهه 75٪ یا 4/3 از صحبتهاش توسط افراد دیگر باید فهمیده شود و در 4 سالگی تمام صحبت باید فهمیده شود. ولی تو یه جدول که تو آخر همون فصله و برای تشخیص اختلال برقراری ارتباطه گفته که تا 36 ماهگی اگر گفتار کودک توسط افراد ناآشنا درک نشود (تازه نگفته تمام صحبت) مشکل ارتباطی داره. حالا سؤال رو بزنین؟
دستیاری اسفند 86:
حرف زدن یک کودک سالم به طور کامل توسط افراد غریبه قابل فهم است. حداقل سن وی کدام است؟
الف- 24 ماه ب- 30 ماهه ج-36 ماهه د- 40 ماهه
خوب حد اقلش اینه که باید دو تا جدول قبلی رو نیگا میکرد و اینو میداد. جواب رو وزارتخونه ج اعلام کرد و اصلا هم زیر بار اعتراضا نرفت. نتیجه: زیاد به این سؤالا حساس نباشیم چون حد اقل سؤالا هستن . تو اینجا هم حد اقلش این بود که با توجه به الگوریتم باید رتیک را تو صورت سؤال میذاشت و بعد می گفت اولین اقدام یا اینکه حد اقل می گفت اقدام ارجح برای تشخیص آنمی فقر آهن چیه که البته اون موقع هم خیلی آسون میشد. یا می تونست بگه اقدام اصلی در تشخیص محتملترین علت آنمی در این بیمار کدام است. بهر حال اگه بگه اولین اقدام رتیک تو بررسی آنمی دو قدم جلوتر از فریتینه. پس خودمون رو خسته نکنیم مطمئنا این سؤال خالی از اشکال نیست.

خوب وقتشه که سؤالا رو بررسی کنیم اول برم سراغ سؤال مشکل ساز 27:
یه بار دیگه متن سؤال رو اینجا میذارم:
سؤال 27: خانم 56 ساله ای با شكايت خستگی، ضعف و بی اشتهایی و کاهش وزن مراجعه کرده است. در معاینات رنگ پریدگی و پوست خشک بیمار جلب توجه می کند. تیروئید به سختی لمس می شود. یافته های آزمایشگاهی بیمار به شرح زیر است:
TSH= 4Miu/L(0.3-4.5), T3RU=26%(25-35), T4=3.5(4.5-12), FBS=65 mg/dl,
Hgb=9.8 g/dl
مناسبترین اقدام بعدی کدام است؟
الف- اندازه گیری T3
ب- اندازه گیری آنتی TPO
ج- اندازه گیری کورتیزول
د- اسکن تیروئید
برای زدن سؤالای رزیدنتی چیزی که کار رو خیلی راحتتر میکنه اینه که اول ببینیم از کجا طرح شده این سؤال از الگورتم هیپوتیروئیدی طرح شده. حالا دقت کنید ببینید با الگوریتم چقدر کار راحت میشه: طبق الگوریتم اول نگاه می کنیم به TSH که نرماله، بعد نگاه می کنیم ببینیم شک به بیماری هیپوفیز هست یا نه که اینجا با توجه به آنمی و ضعف و کاهش وزن که می تونه از علل کم کاری آدرنال هم باشه و بهرحال مربوط به تیروئید نیست نتیجه می گیریم شک داریم قدم بعدی طبق الگوریتم سنجش T4 هستش که پایینه . دقت کنید که وقتی هورمون تیروئید حتی به مقدار کم پایین میاد باید هیپوفیز با تمام قدرت پاسخ بده و وقتی TSH علی رغم کاهش T4 افزایش نداره پس هیپوفیز مشکل داره. البته تو الگوریتم حرفی از اثرات دارویی هم زده که اینجا موردی نداره و در مورد Sick Euthyroid syndromes هم دقت کنید که فقط زمانی مطرح میشه که تو شرح حال یه بیمار داشته باشیم که بشدت بیمار و بستری باشه بخصوص در ICU در بیمار سرپایی اصلا به این سندرم شک نکنید پس میرسیم به آخر الگوریتم که گفته عملکرد هیپوفیز قدامی را بررسی کنید که یکی از این بررسی ها ACTH است که باید با کورتیزول بررسی بشه. پس جواب ج درسته اما با این توضیحات معما گونه. عجب سؤالی بود که تو بورد میومد بهتر بود تا پره.

و اما سؤالای روز قبل یعنی 28 و 29
سؤال 28 رو دکتر مژگان عالی زد.

ازشون می خوام pm اشون رو چک کنن.
تشخیص ASD هستش و نیاز به پروفیلاکسی نداره این که میگم عالی چون خیلی نکات منحرف کننده وجود داشت. مثلا هم حساسیت به پنی سیلین رو گذاشته تو سؤال و هم کلیندامایسین رو تو جواب که آدم رو گمراه میکنه.
سؤال 29 رو قبل از اینکه جوابش رو بذارم یه بار دیگه بهش دقت کنید بعد دو خط قبل رو دقت کنید برای دیدن جواب.

ببینید اثرات آمیودارون به تیروئید بطور مبحث مجزا در هاریسون 2008 اضافه شده و بلافاصله سؤال پذیرش دستیار فوق تخصصی اومده.
آمیودارون کلا روی تیروئید اثرات زیر رو بسته به بیمارش میذاره:
1- در افرادی که در منطقه با ید زیاد هستند پدیده Wolff- Chaikoff ایجاد می کند که هیپوتیروئیدی است و می توان قطع نکرد و لووتیروکسین داد که در این RIU هم پایین می رود
2- در مناطق با کمبود ید دو حالت دارد: الف- اگر بیمار زمینه بیماری تیروئید دارد و antiTPO مثبت است پدیده jod-basedow اتفاق می افتد و هیپرتیروئیدی با بالا رفتن RIU خواهیم داشت که درمانش لیتیوم و پرکلرات پتاسیم برای کاهش متابولیسم تیروئید و قطع آمیودارون و جراحی است چون ممکن است چند سال پس از قطع آمیودارون نیز ادامه یابد ب- اگر بیمار زمینه کمبود ید ندارد تخریب تیروئید مثل مراحل اولیه تیروئیدیت تحت حاد می شود که هورمونها بالا و هیپوفیز ساپرس شده و RIU نیز بخاطر تخریب کاهش می یابد و Tg نیز بالا می رود که درمان با کورتون است و مواد حاجب خوراکی مثل سدیم ایپورات ولی نه ید رادیواکتیو.
اینجا نوع 2 ب اتفاق افتاده پس جواب کورتونه.

و اما برای خالی نبودن عریضه امروز هم دوتا سؤال اطفال گذاشتم که بدک نیستن. البته یکیشون خیلی دقیقه
سؤال 30: شیرخوار 11 ماهه ای را به علت ادم اندام تحتانی که به تدریج پیشرفت کرده است به درمانگاه آورده اند. تغذیه بیمار با شیر خشک بوده است. در معاینه وزن بیمار 62 درصد وزن مورد انتظار برای سن است و ادم او گوده گذار است. در بررسی آزمایشگاهی مشکل خاصی بجز آنمی خفیف ندارد. انجام کدام اقدام زیر در بیمار صحیح نیست؟
الف- مصرف ویتامین و املاح بیش از مصرف طبیعی
ب- دریافتkcal/kg 120-100 مواد مغذی از طریق شیر خشک گاوی
ج – کاهش دریافت کالری در صورت افزایش ادم در زمان درمان
د- مصرف مکمل آهن به همراه شیر خشک
سؤال 31: شیرخوار 18 ماهه ای را به علت تأخیر رشد به درمانگاه آورده اند. به گفته مادر شیر خوار شب کوری و ترس از نور نیز دارد. در معاینه هپاتواسپلنومگالی، آلوپسی و درماتیت اطراف مقعد دارد. در صورت تشخیص درست کمبود تغذیه ای اگر همان ماده مغذی را به مقدار بسیار زیاد به بیمار بدهیم بعد از مدتی کدام علائم مسمومیت زیر مورد انتظار است؟
الف) پوست خشک، هیپر استئوز، افزایش فشار داخل جمجمه
ب)نفروکلسینوز، نارسایی کلیوی
ج) اوریکوزوری، سنگهای اگزالات
د) استفراغ، سرگیجه دورانی و تشنج
موفق باشین.

برای نظر صائب و ریشه ای دکتر partportco ممنون ولی یه چیزی رو فراموش نکنین تو امتحان خیلی وقتا با اصول شرح حال و معاینه فیزیکی اشتباه پیش میاد مثلا یه سؤالی که تو دستیاری اومد رو دقت کنید که خانمی بود با علائم آنمی با هموگلوبین پایین و مریض وارفارین مصرف می کرد. طبق شرح حال بنظر می اومد اولین اقدام قطع وارفارین باشه ولی اقدام اول طبق الگوریتم گوارش اندوسکوپی و بعد کولونوسکوپی بود. دقت کنید که بنظر نمی رسه اصلا به اینا تو اولین اقدام نیازی باشه ولی چون الگوریتم داشتیم طراح بهش خیلی اهمیت میده. می دونید چرا؟ چون طراح کننده های سؤال اکثرا می دونن که اگه از الگوریتم سؤال بدن هیچ کی نمی تونه بهش گیر بده. و کلا سؤال اینطوری دادن خیلی راحته. البته اینجا بقول دکتر میکروسیتر یک کم فرق می کنه اما بعضی از هموگلوبینوپاتیهایی که با همولیز همراهند مثل خود تالاسمی هم می تونند تو هر دو کاتگوری رتیک بالا و پایین قرار بگیرن (پایین الگوریتم آنمی زیر رتیک بالا گفته هموگلوبینوپاتی) و باید طراح حتما می گفت اقدام اصلی یا اساسی نه اولین اقدام. و اگه اولین اقدام می گفت نباید رتیک رو تو گزینه ها می ذاشت. تو سالهای قبل چند بار این فریتین پرسیده شده ولی هیچ وقت رتیک تو گزینه ها نیست(نمونه هاش در زیر اورده میشه) این طراح حواسش به این مسئله نبوده مطمئن باشین:
پره شهریور 82: خانم 40 ساله ای به علت ضعف و بیحالی و طپش قلب مراجعه کرده است. در معاینه رنگ پریده است. ناخنهای قاشقی در دستها دیده می شود.(می بینید که شرح حال کامل مال فقر آهنه و اینجا بیشتر میشه رتیک جواب نباشه اما اصلا تو گزینه ها نیست تا مشکل الگوریتم پیش نیاد) wbc=4000 MCV=56 MCH=19 Hb=6.2 PLT=170000 مناسبترین اقدام بعدی کدام است؟ الف-الکتروفورز هموگلوبین ب- بررسی لام خون محیطی ج-اندازه گیری فریتین د- بررسی پروتوپورفیرین
می بینین که نگفته رتیک که به خاطر همون مسئله الگوریتمه که اعتراض نشه.
مثال بعدی= پره شهریور 81: خانم جوانی بعلت درد مفاصل و رنگ پریدگی به شما مراجعه کرده است. آزمایشات بیمار به شرح زیر است: wbc=6000 Ferritin=60(نرمال) MCV=76 نرمال است حالا این چه فرقی داره این از طرف دیگه اشه. تو آزمایشات اصلا رتیک رو نداده وبرای اینکه با الگوریتم مشکلی ایجاد نشه تو گزینه ها هم اصلا اونایی که رتیک بالا دارند رو نذاشته: الف- آنمی بیماری مزمن ب-آنمی فقرآهن ج-آنمی سیدروبلاستیک د- تالاسمی مینور
دقت کنید که تو الگوریتم همه اینها تو کاتگوری آنمی رتیک پایین هستند پس نشون میده طراح همه اینها نیم نگاهی به الگوریتم داشته که باید داشته باشه اما سوال 85 خواسته یه کار جدید بکنه و یک کم گیج کنه همه رو که گند زده و سؤال مشکلدار در اومده :)
ممنون- اگه با توضیح بالا مشکلی هست لطفا بگید.

با سلام مجدد خدمت همکارای عزیز یه خواهش دارم:
ببینید این سؤالایی که من اینجا میذارم از ارتقاء، بورد دانشگاههای مختلف، دستیاری و پره و گاهی مال مؤسسه هاست. من برای اینکه مشکلی پیش نیاد تو مطابقت، سعی می کنم همه اینها رو با رفرانسهای جدید مچ کنم. معمولا با سی دی رفرانسها که در اختیار دارم اینکار رو میکنم و در ضمن چون اکثر همکارا اینجا جزوه می خونن من برای اینکه با جزوه های حاوی نکات مهم هم مچ باشه معمولا با کامران احمدی که به نظرم کاملترینه مچ می کنم. حالا یه خواهش دارم. رفقایی که غیر از کامران جزوات یا کتابهای دیگه مثل نکات برتر و ... رو هم می خونن ازشون می خوام در صورت تمایل نظر بدن ببینیم این 32 تا تستی که تا حالا گذاشته شده و اونایی که متعاقبا میاد با جزواتشون قابل پاسخ گویی بوده یا نه. اینطوری یه منبع عملی و استدلالی برای اسکرین کردن مؤسسات هم درست میشه.
پیشاپیش ممنون

ظاهرا جوابها کم شده.
قابل توجه دوستان سؤال 30 و 31 تو صفحه قبل هنوز پاسخ داده نشده است.

سلام دکتر ببخشید من تازه از هماتو شروع کردم و نمیتونم جواب سوالها رو بدم.فقط سوالهایی رو که گفته بودین اپن بوک از رو جزوهای که پیاده کرده بودم جواب دادم که درمان پنومو مدیاستن رو نگفته بود .منتظر بحث در مورد سواهای هماتو هستیم.ممنون

32:بیماری 21 ساله به علت توده های گردنی از 2 هفته قبل مراجعه کرده و مشکل دیگری ندارد.در معاینه تب مختصر و تعدادی لنف نود زیر 1 سانت در گردن بدون چسبندگی ودردناک لمس میشود.کدام اقدام را به بیمار توصیه میکنید؟
الف)بررسی سوزنی غدد
ب)سی تی اسکن گردن
ج)آسپیراسیون سوزنی غدد
د)بیوپسی غدد
چون سوال پره بود گذاشتم خودم نتونستم جواب بدم

با سلام
در مورد سؤال 32 باید بگویم که من نفهمیدم چه فرقی بین پاسخ الف و ج است لذا اگر واقعاً این دو فرقی با هم دارند لطفاً توضیح دهید که من هم از این گیجی در بیایم.
حالا با فرض اینکه جواب الف اشتباه نوشته شده، اگر برخورد با لنفادنوپاتی مورد نظر باشد باید پاسخ الف چیز دیگری باشد مثل اقدامی لازم نیست چون لنف نود کوچکتر از 1 سانتی متر مربع (دقت شود که 1 سانتی متر مربع است نه سانتی متر لذا باید طول و عرض را در هم همیشه ضرب کرد) در سن زیر 40 که دردناک و بدون چسبندگی است تماماً مشخصات لنف نودی است که نباید برای آن کاری کرد جز پی گیری. البته بعضی کتاب ها من دیده ام که در شرایطی خاص لنف نودی را که بیش از دو هفته تا یک ماه طول کشیده باشد بیوپسی می کنند اما این یک نظر خاص است و طبق رفرانس های رایج فکر کنم نباید کاری کرد. یک نکته را هم شاید اینجا یادآوری کنم بد نباشد و آن این است که لنف نود سوپراکلاویکولار قابل لمس با هر اندازه ای باید بیوپسی شود و لنف نود اینگویینال تا 2.25 سانتی متر مربع (یعنی 1.5*1.5 سانتی متر) طبیعی محسوب می شود و با دارا بودن سایر شرایط فوق الذکر اقدامی لازم ندارد که این دو استثناء ممکن است برای طرح سؤال مد نظر قرار گیرند
اما شاید برخورد با لنفادنوپاتی مورد نظر نبوده (که بعید می دانم اینگونه باشد) در این صورت چیزی که از چشم پنهان مانده باشد فقط ذکر توده های گردنی در ابتدای سؤال است که برای بررسی این توده ها و مثلاً بررسی آبسه های عمقی در صورت نیاز سی تی اسکن لازم است انجام شود. در کل فکر می کنم بهتر است اول تکلیف پاسخ الف برای من روشن شود تا بهتر بتوانم نظر بدهم. با توجه به این نکته اگر جواب غلط بود، از اینکه وقت شما برای خواندن این پست گرفته شد پوزش میطلبم

سلام دکتر جان اول ببینم گزینه های سؤال چرا الف و ج یکی هستند؟؟ دوم آسپیراسیون سوزنی که تو سرو گردن جایی نداره و اگه قرار باشه بررسی بشه باید اکسیزیون بشه. دوم هم اینا زیر 1 سانت و متحرک و دردناکند و مشخصات خوش خیم دارند. اول سؤال رو لطف کنین مطمئن بشین درسته بعد. تو اینا باید اول مونو نوکلئوز عفونی و توکسوپلاسموز رد بشه بعد هم تحت نظر باشند. مگر اینکه بخوایم تعداد بالاش رو در نظر بگیریم که مثلا لنفوم رو مشکوک شیم که باز تو جوابای داده شده چیزی برای اون وجود نداره. اگه بخوام بین این سؤالا جواب بدم ب رو می زنم.

ضمنا دکتر جان لطف کنین پی امتون رو چک کنین.

سلام دوستان چون از نظر جور چین کردن تایپ فارسی و لاتین مشکل پیش میاد در صورت تمایل مطلب خود را در word
تایپ و copy paste
کنین.یا بعد از نوشتن انگلیسی و تغییر زبان به فارسی حتما کلید enter
را بزنید تا مشکل پیش نیاد.با تشکر

سلام دکتر جان اتفاقا اصلا مشکل جورچین کردن وجود نداره.مشکل تو نمای کاربره. باید به کنترل پنل کاربریتون برین و تو تنظیماتش زبان رو فارسی کنین که بتونین خوب جورچین رو علی رغم ترکیب انگلیسی و فارسی مشاهده کنین. منم این مشکل رو داشتم و مدیر محترم سایت و اعمال کردم و درست شد:
((سلام..خيلي از دوستان سوال كردن كه چرا متون را در انجمن
نميشه راست چين كرد؟؟؟؟؟ طبق مراحل زير عمل كنيد:

1:كنترل پنل كاربري

2:پيكر بندي انجمن

3:زبان را فارسي انتخاب كنيد))

شرمنده که متن بالا مشکل دارشد و نتونستم تو موعد مقرر ویرایشش کنم منظورم اینه که متن داخل گیومه عینا نقل قول مدیر سایته برا حل مسئله